附件2

广西开办兽药经营店“一件事”申请表

企业名称
统一社会信用代码
注册地址
法定代表人（负责人）	住址：
电话：
电子邮箱
申请
经营范围	兽用非生物制品：(兽用中药、化学药品

(兽用原料药

兽用生物制品：(国家强制免疫用生物制品

(非国家强制免疫用生物制品

兽用特殊药品:(兽用麻醉药品

(兽用精神药品

(兽用毒性药品

(兽用放射性药品
申请事项
类型	(新申请 (变更经营地点 (变更经营范围
经营地址
产权	(自有 (租赁
仓库地址
产权	(自有 (租赁
专营或兼营
批发或零售
设施设备
情况	经营场所 m2；

仓 库 m2；

仓库库房高度 m；

冷 库 m3 ；

冰柜或冰箱 个，合计 升。
从业人员情况	总数	姓名	性别	年龄	职务/岗位	职称	专业	学历
经营品种	产品通用名称	生产企业名称	批准文号/注册证书号	产品类别
注：1.专营或兼营：专营特指专营兽用生物制品或专营兽用非生物制品，兼营指经营兽用生物制品同时经营其他兽药产品或经营兽用非生物制品同时经营兽用特殊药品。

2.从业人员情况：本表所填写人员应为企业专职工作人员，至少包含法定代表人、质量负责人、质量管理人员。

3.经营品种：申请经营兽用生物制品的经营企业填写。产品类别选填国家强制免疫用生物制品、非国家强制免疫用生物制品；根据需要，本表格填写项目可另附页。